보험에서 말하는 상해와 재해란?

<상해란?>

우선 보험회사의 약관상 상해보험은 피보험자가 보험 기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입은 상해를 말합니다, 여기서 ‘신체’는 의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조 장구는 제외 되고 인공장기나 부분의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함됩니다. 의수, 의족, 의치, 신체보조기구 등은 신체에 탈부착이 가능한 것으로 이에 대한 훼손의 경우는 제외되며, 이에 반하여 신체에 탈부착하는 경우가 아닌 예를 들어 인공관절, 부분의치, 임플란트는 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우이므로 이에 대한 손상은 상해에 해당 됩니다.

<질문> 상해보험에서 상해에 해당되지 않는 것을 고르시오. (2)

1. 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말하며 인공장기나 부분의치 등의 상해도 해당한다.
2. 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말하며 의수, 의족, 의안 등의 상해도 해당한다.
3. 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 인한 신체 손상을 말한다.
4. 우연한 사고라 함은 사고가 예측하지 못한 원인에 의해 발생되는 것을 말한다.

해설 : 의수, 의족, 의안, 의치 등의 신체보조장구는 제외하지만, 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 해당됩니다.

 

 

<상해의 요건>

상해의 중요한 요건은 바로 3가지 급격, 우연, 외래성을 말하며,
첫째. 급격성이란? 비교적 짧은 시간 내에 돌발적인 사고를 의미하는 것으로 예측하기 어려운 상태를 말하며, 반드시 사고가 시간적으로 갑작스럽게 일어난 것만을 의미하는 것이 아니고 피보험자가 예견하지 아니하였거나 예견할 수 없었던 순간에 사고가 생긴 것을 말합니다.
둘째. 우연성이란? 원인 또는 결과를 예상하지 못한 상태를 말하며,
셋째. 외래성이란? 질병이나 체질적 요인 등에 기인하는 것이 아닌 외부적 요인에 의해 신체에 미치는 것을 말합니다.

<질문> 상해의 3요건에 해당하지 않는 것을 고르시오. (4)

• 급격성
• 우연성
• 외래성
• 충격성

해설 : 상해란 급격하고도 우연한 외래의 사고를 말합니다.

 

 

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<상해와 재해>

1) 상해는 손해보험에서 상해의 개념인 우연성, 급격성, 외래성의 3요건이 충족이 인정되고 상해사고의 원인과 신체상해의 결과 사이에 인과관계가 있으며 상해사고로 봅니다.
2) 재해는 생명보험에서의 재해분류표에서 정한 재해사고를 재해로 분류하고 있으며 한국표준질병 사인분류상 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고를 나열하고 감염병 예방법 제2조제2호에서 정한 제1급 감염병을 포함하고 있습니다. 코로나19, 사스(SARS), 메르스(MERS) 등이 이에 해당합니다,

<질문> 생명보험에서의 재해와 관련하여 옳지 않은 것은? (3)

1. 한국표준질병 사인분류 중 손상, 중독 및 사망의 원인에 속하는 우발적인 외래의 사고를 재해사고로 본다.
2. 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로 경미한 외부요인에 의해 발병하거나 그 증상이 악화된 경우는 재해로 인정하지 않는다.
3. 자연 힘에 노출 중 급격한 액체손실로 인한 탈수와 우발적 익사 등은 재해로 인정한다.
4. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에서 규정한 1급 감염병은 재해로 인정한다.

해설
과잉노력 및 격심한 또는 반복적 운동, 무중력 환경에서의 장시간 체류, 식량부족, 물부족, 상세불염의 결핍, 고의적 자해, 법적개입 중 법적 처형 등과 자연 힘에 노출 중 급격한 액체손실로 인한 탈수와 우발적 익사, 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해 등은 재해로 인정하지 않습니다.

 

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<제3보험 약관상 척추(등뼈)의 장해>

장해분류에서
1) 척추에 운동장해를 남긴 때 2) 척추에 기형을 남긴 때 3) 추간판탈출증으로 인한 신경장해로 구분됩니다.
- 1)~3)까지는 심한, 뚜렷한, 약간으로 구분되어 지급율이 다릅니다.
- 2018. 04 이전과 이후 장해판정기준에서 차이를 보입니다.

척추(등뼈)의 장해
1) 퇴행성 기왕증병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 판정한다.
2) 추간판탈출증에 대한 신경장해는 수술 또는 시술 후 6개월 이상 지난후 평가한다.
① 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해란 추간판탈출증이 확인되고 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경우(10%)
② 추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해란 추간판탈출증으로 인하여 추간판 1마디를 수술하고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우(15%)
③ 추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해란 추간판탈출증으로 인하여 추간판 2마디 이상 수술하고도 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변장해가 있는 경우(20%)

<질문> 추간판탈출증 장해 적용으로 맞는 것은?  (2)

• 사고로 발생후 확인된 추간판탈출증은 상해 100%가 맞다.
• 제3보험약관상 척추(등뼈)장해중 추간판탈출증으로 인한 신경장해는 심한, 뚜렷한, 약간으로 구분된다.
• 추간판탈출증으로 수술한 경우는 추간판탈출증 장해 15%적용 가능하다.
• 사고이후 촬영한 MRI(자기공명영상)에서 추간판탈출증이 확인된 경우는 무조건 10% 적용가능하다.

해설

① 척추(등뼈)장해는 퇴행성 기왕증병변과 사고가 그 증상을 악화시킨만큼, 사고와의 관여도를 산정하여 판정합니다.
③ 추간판탈출증으로 수술하고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증 소견이 지속되고 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우 추간판탈출증 장해 15%적용 가능합니다.
④ 추간판탈출증으로 확인되고 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경우 추간판탈출증 장해 10% 적용 가능합니다.

 

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