4세대 실손보험 특징과 변천사, 청구방법 (보험연수원)

<실손보험의 정의>

실손의료보험은 제3보험의 대표적인 실손 보상 상품으로서, 국민건강보험(공보험)의 보충형 보험을 말한다. 실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받은 경우, “국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여”와 “비급여”의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액을 보장합니다. 환자는 치료를 받고, 요양급여의 본인부담금 부분과 비급여(국민건강보험공단에서 보장하지 않음)의 합계를 의료기관 치료 후 지불하여야 합니다.

이러한 의료기관의 비용(치료, 검사 등)은 국가의 관리를 받는 급여와 치료목적에 해당하는 의료행위이나, 국가 세수 운영에 따라 국가가 부담하는 것이 어려운 비급여(법정비급여, 임의비급여)로 구성되는데, 비급여 비용이 매년 현격히 증가하고 있는 추세입니다.

<정액형 보험과의 차이>

정액형 보험은 여러 측면에서 실손보험과 차이가 있습니다.

①보험의 목적이 정액형 보험은 약관에서 명시하고 있는 질병, 재해이며, 실손형 보험은 실제 발생한 손해(의료기관 지불에 따른 손해)이며, ②보상금액은 정액형보험은 계약에 따라 미리 정해진 금액이며, 실손형 보험은 계약시 정한 일정 한도내에서 조건에 따른 실손 보상이며, ③보상하는 범위가 정액형 보험은 열거주의로 이런 경우 보상한다라 명시하고 있으나, 실손형 보험은 이런 경우 보상하지 않는다라는 포괄책임주의를 적용하고 있습니다.

<문제> 다음 중 실손의료보험에 대한 설명으로 틀린 것은? (3)

1. 실손의료보험은 제3보험의 대표적인 실손보장 상품이다.
2. 실손의료보험은 ‘요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)을 보장 대상으로 한다.
3. 실손보험 중복가입시, 중복 보장이 된다.
4. 상급병실료 차액은 ‘비급여’에 해당한다.

해설 : 실손보험은 손해핵을 비례보상하는 바, 중복보험을 가입하더라도, 실제 지출한 의료비를 초과하여 지급받지 못합니다.

합리적 퇴사, 퇴직금 계산 , 중도퇴사

<실손보험 청구의 기초 사항>

기본적으로 실손보험금 청구를 위해서는 병명이 기재된 진단서, 의료기관 영수증, 진료비 세부내역서가 필요합니다. 이는 청구의 기초서류이며, 상황에 따라 추가로 서류를 요청하는 경우가 있습니다. 우선 청구시 필요한 기초서류를 다음과 같습니다.
진단서에는 환자 정보, 병명, 입원, 수술내용 등 포괄적인 내용이 기재됩니다.
영수증에는 입원/외래 여부, 치료기간 급여(일부본인부담=본인부담금+공단부담금, 전액본인부담금)와 비급여(선택진료료, 선택진료료 외)로 구분되며, 이에 따라 환자가 부담한 금액이 기재되어 있습니다. 실손보험의 경우 위의 영수증이 기초내용이 되며, 영수증 內 실제 항목이 무엇인지 알기 위해 진료비세부내역서를 요청합니다.
다시금 말씀드리면, 위와 같은 영수증 폼에 국가가 부담하는 ‘급여_ 공단부담금’과 환자가 부담하는 ‘①급여_ 일부 본인부담_본인부담금과, ②급여_전액본인부담, ③비급여’액이 입력됩니다.
해당 금액이 치료 시행에 따라 환자가 의료기관에 부담하여야 하는 금액입니다. 이를 금액을 지급하게 되면 ‘납부한 금액’에 금액이 입력되게 됩니다.
이 영수증에 적힌 금액은 기본적인 폼으로, 그 세부내용을 알 필요가 있습니다.
마치 식당에서 김치찌개 8,000원이라 하여 판매를 하는데(=영수증), 그 김치찌개를 만들기 위해 투입되는 김치 비용, 양념 비용, 인건비등을 세부적으로 파악하는 것(=진료비 세부내역서)입니다.

실제 본인에게 적용된 의료기관 비용과 그 비용 중 비급여처방이 있다면, 어떠한 검사, 치료인지를 알아야하며, 또한 해당 비용을 지불하였는지 확인이 필요하기 때문입니다. 간혹 미수금 등이 존재하는 상태에서 청구를 하게 된다면, 미수금 부분은 해당 피보험자가 의료기관에 지불하지 않은 바, 손해가 발생하지 않은 상태이므로 보장대상에 해당하지 않습니다.

<문제> 다음 중 실손의료보험에서 제출하지 않아도 되는 서류에 해당하는 것은? (2)

1. 진단서
2. 카드전표 영수증
3. 의료기관 영수증
4. 진료비세부내역서

해설 : 실손보험의 경우 지불한 의료비용을 기초로 보험금이 산출되는 바, 진단서(병명)와 의료기관 영수증, 진료비 세부내역서가 필요합니다.

<4세대 실손보험(2017.7~) 특징>

2021.7 이후 제4세대 실손의료보험이 출시되었습니다. 기존과 달리 실손보험의 구조가 급여(주계약)와 비급여(특약)으로 분리되면서 필수치료인 급여는 보장확대, 환자의 선택사항인 비급여에 대해서는 의료이용 실적에 따라 보험료가 할인, 할증되게 되었으며, 자기부담비율도 상향되었습니다. (*자기부담률비율 : 급여 10%→20%, 비급여 20%→30%)

주요 특징으로는 질병, 상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사한 1억 원 수준(급여 : 5천만 원, 비급여 : 5천만 원)으로 측정하였고, 급여 항목의 보장부분 확대(불임질환[습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 급여부분], 선천성 뇌질환 등)되었으며, 보험금누수가 큰, 즉 과잉의료이용으로 파악되는 ①도수치료는 기존에는 질병치료목적시 연간 최대 50회에서, 10회시 마다 병적완화 효과가 확인되는 경우 연간 최대 50회 보장으로 변경, ②영양제, 비타민은 기존 질병치료목적으로 투여된 경우 보장에서, 약사법령에 따라 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우로 보장이 제한됩니다.

외래 공제금액의 경우, 급여는 최소 1만 원(병, 의원급), 최소 2만 원(상급, 종합병원)이며 비급여는 최소 3만 원이 적용됩니다.
또한 기존 주계약(급여+비급여)과 3대담보특약(특정 비급여)로 구성된 상품 구조를 주계약은 급여로, 특약은 비급여로 구분지어, 본인 치료비요 부담이 급여, 비급여 중 어떤 부분인가를 파악할 수 있고, 이에 따른 보험료 수준이 변동됩니다.
즉 비급여 의료이용량과 연계하여 보험료가 차등 적용되는데, 직전 1년간 비급여 지급 보험금 등급에 따라 5등급으로 구분하여, 비급여(특약) 보험료가 할인 또는 할증됩니다.
보험료 할인율은 할증 총액과 일치되도록 구성됩니다. (할인=할증)
직전 실손 상품으로 시뮬레이션결과, 할증구간 3~5단계 대상자는 전체의 1.8% 수준입니다.
의료취약계층(국민건강보험법상 산정특례대상자_암, 심장질환, 희귀난치성 질환자 등과 노인장기요양법상 장기요양대상 1~2등급 판정자_치매, 뇌혈관성 질환자)은 보험료 차등적용 대상에서 제외됩니다.

 

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또한 건강보험 정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응가능토록 재가입주기가 현행 15년에서 5년으로 단축되며, 개인적 사유로 재가입시점을 놓치더라도 기존 상품으로 연장되므로, 보장공백 발생 우려가 없습니다.

<문제> 2021.7 이후 판매되는 제4세대 실손보험의 설명 중 맞는 것은? (1)

1. 의료취약계층(암환자, 치매환자 등)은 보험료 차등적용대상에서 제외된다.
2. 의료환경 변화에 적절히 대응하도록 재가입 주기가 5년에서 15년으로 증가되었다.
3. 과잉의료이용으로 파악되는 수술에 대해 지급조건을 강화하였다.
4. 직전 1년간 비급여 보험금 총액이 0원~100만 원 미만시 보험료는 할증된다.

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